Cara Mulai Bisnis Bagi Pemula

Trik Memulai Bisnis

Penipuan Perawatan Kesehatan – Badai yang Sempurna

Hari ini, penipuan perawatan kesehatan menjadi berita di mana-mana. Tidak diragukan lagi ada penipuan dalam perawatan kesehatan. Hal yang sama berlaku untuk setiap bisnis atau usaha yang disentuh oleh tangan manusia, mis. perbankan, kredit, asuransi, politik, dll. Tidak diragukan lagi bahwa penyedia layanan kesehatan yang menyalahgunakan posisi mereka dan kepercayaan kita untuk mencuri adalah sebuah masalah. Begitu pula mereka dari profesi lain yang melakukan hal serupa.

Mengapa penipuan perawatan kesehatan tampaknya mendapat perhatian ‘lions-share’? Mungkinkah ini adalah kendaraan yang sempurna untuk mengarahkan agenda untuk kelompok yang berbeda di mana pembayar pajak, konsumen perawatan kesehatan dan penyedia perawatan kesehatan ditipu dalam permainan kerang penipuan perawatan kesehatan yang dioperasikan dengan ketepatan ‘sulap tangan’?

Perhatikan lebih dekat dan orang akan menemukan bahwa ini bukanlah permainan untung-untungan. Wajib pajak, konsumen, dan penyedia selalu rugi karena masalah penipuan perawatan kesehatan bukan hanya penipuan, tetapi pemerintah dan perusahaan asuransi kita menggunakan masalah penipuan untuk agenda selanjutnya sementara pada saat yang sama gagal untuk bertanggung jawab dan bertanggung jawab atas penipuan masalah yang mereka fasilitasi dan biarkan berkembang.

1. Perkiraan Biaya Astronomi

Cara apa yang lebih baik untuk melaporkan penipuan daripada menggembar-gemborkan perkiraan biaya penipuan, mis.

– “Penipuan yang dilakukan terhadap rencana kesehatan publik dan swasta menghabiskan biaya antara $ 72 dan $ 220 miliar setiap tahun, meningkatkan biaya perawatan medis dan asuransi kesehatan serta merusak kepercayaan publik terhadap sistem perawatan kesehatan kita … Bukan lagi rahasia bahwa penipuan mewakili seseorang dari bentuk kejahatan yang paling cepat berkembang dan paling mahal di Amerika saat ini … Kita membayar biaya ini sebagai pembayar pajak dan melalui premi asuransi kesehatan yang lebih tinggi … Kita harus proaktif dalam memerangi penipuan dan penyalahgunaan perawatan kesehatan … Kita juga harus memastikan bahwa penegakan hukum memiliki alat yang diperlukan untuk mencegah, mendeteksi, dan menghukum penipuan perawatan kesehatan. ” [Senator Ted Kaufman (D-DE), siaran pers 10/28/09]

– Kantor Akuntansi Umum (GAO) memperkirakan bahwa penipuan dalam perawatan kesehatan berkisar dari $ 60 miliar hingga $ 600 miliar per tahun – atau antara 3% dan 10% dari anggaran perawatan kesehatan $ 2 triliun. [Laporan Berita Keuangan Perawatan Kesehatan, 10/2/09] GAO adalah cabang investigasi Kongres.

– Asosiasi Anti-Penipuan Perawatan Kesehatan Nasional (NHCAA) melaporkan lebih dari $ 54 miliar dicuri setiap tahun dalam penipuan yang dirancang untuk menjerat kami dan perusahaan asuransi kami dengan biaya medis yang curang dan ilegal. [NHCAA, situs web] NHCAA dibuat dan didanai oleh perusahaan asuransi kesehatan.

Sayangnya, keandalan perkiraan yang diklaim tersebut meragukan. Penanggung, agen negara bagian dan federal, dan lainnya dapat mengumpulkan data penipuan terkait dengan misi mereka sendiri, di mana jenis, kualitas dan volume data yang dikumpulkan sangat bervariasi. David Hyman, profesor Hukum, Universitas Maryland, memberi tahu kita bahwa perkiraan insiden penipuan dan penyalahgunaan perawatan kesehatan yang disebarluaskan (diasumsikan 10% dari total pengeluaran) sama sekali tidak memiliki dasar empiris, sedikit yang kita ketahui tentang penipuan dan penyalahgunaan perawatan kesehatan dikerdilkan oleh apa yang tidak kita ketahui dan yang tidak kita ketahui. [The Cato Journal, 3/22/02]

2. Standar Perawatan Kesehatan

Hukum & aturan yang mengatur perawatan kesehatan – bervariasi dari satu negara bagian ke negara bagian dan dari pembayar ke pembayar – sangat luas dan sangat membingungkan bagi penyedia dan orang lain untuk memahami karena mereka ditulis dalam bahasa hukum dan tidak berbicara sederhana.

Penyedia menggunakan kode khusus untuk melaporkan kondisi yang ditangani (ICD-9) dan layanan yang diberikan (CPT-4 dan HCPCS). Kode-kode ini digunakan ketika mencari kompensasi dari pembayar untuk layanan yang diberikan kepada pasien. Meskipun dibuat untuk diterapkan secara universal untuk memfasilitasi pelaporan yang akurat untuk mencerminkan layanan penyedia, banyak perusahaan asuransi menginstruksikan penyedia untuk melaporkan kode berdasarkan apa yang dikenali oleh program pengeditan komputer perusahaan asuransi – bukan pada apa yang diberikan penyedia. Selanjutnya, konsultan bangunan praktik menginstruksikan penyedia tentang kode apa yang harus dilaporkan untuk mendapatkan bayaran – dalam beberapa kasus, kode yang tidak secara akurat mencerminkan layanan penyedia.

Konsumen mengetahui layanan apa yang mereka terima dari dokter atau penyedia lain tetapi mungkin tidak memiliki petunjuk tentang apa arti kode tagihan atau deskriptor layanan tersebut dalam penjelasan manfaat yang diterima dari perusahaan asuransi. Kurangnya pemahaman ini dapat menyebabkan konsumen pindah tanpa mendapatkan klarifikasi tentang arti kode tersebut, atau mungkin menyebabkan beberapa orang percaya bahwa mereka ditagih dengan tidak benar. Banyaknya rencana asuransi yang tersedia saat ini, dengan tingkat pertanggungan yang berbeda-beda, menjadi kartu liar ketika layanan ditolak untuk non-pertanggungan – terutama jika Medicare yang menunjukkan layanan yang tidak tercakup sebagai tidak diperlukan secara medis.

3. Secara proaktif menangani masalah penipuan perawatan kesehatan

Pemerintah dan perusahaan asuransi tidak berbuat banyak untuk secara proaktif menangani masalah dengan aktivitas nyata yang akan mengakibatkan deteksi klaim yang tidak tepat sebelum mereka dibayar. Memang, pembayar klaim perawatan kesehatan menyatakan untuk mengoperasikan sistem pembayaran berdasarkan kepercayaan bahwa penyedia menagih secara akurat untuk layanan yang diberikan, karena mereka tidak dapat meninjau setiap kelas sebelum pembayaran dilakukan karena sistem reimbursement akan ditutup.

Mereka mengklaim menggunakan program komputer yang canggih untuk mencari kesalahan dan pola dalam klaim, telah meningkatkan audit sebelum dan sesudah pembayaran dari penyedia terpilih untuk mendeteksi penipuan, dan telah menciptakan konsorsium dan gugus tugas yang terdiri dari penegak hukum dan penyelidik asuransi untuk mempelajari masalah tersebut. dan berbagi informasi penipuan. Namun, aktivitas ini, sebagian besar, berhubungan dengan aktivitas setelah klaim dibayar dan tidak banyak berpengaruh pada deteksi proaktif penipuan.

4. Membasmi penipuan perawatan kesehatan dengan pembuatan undang-undang baru

Laporan pemerintah tentang masalah penipuan dipublikasikan dengan sungguh-sungguh sehubungan dengan upaya untuk mereformasi sistem perawatan kesehatan kami, dan pengalaman kami menunjukkan kepada kami bahwa hal itu pada akhirnya menghasilkan pemerintah yang memperkenalkan dan memberlakukan undang-undang baru – dengan anggapan undang-undang baru akan mengakibatkan lebih banyak penipuan terdeteksi, diselidiki dan diadili – tanpa menetapkan bagaimana undang-undang baru akan mencapai hal ini secara lebih efektif daripada undang-undang yang ada yang tidak digunakan secara maksimal.

Dengan upaya tersebut pada tahun 1996, kami mendapatkan Health Insurance Portability and Accountability Act (HIPAA). Itu diberlakukan oleh Kongres untuk menangani portabilitas dan akuntabilitas asuransi untuk privasi pasien dan penipuan dan penyalahgunaan perawatan kesehatan. HIPAA konon adalah untuk melengkapi penegak hukum federal dan jaksa penuntut dengan alat untuk menyerang penipuan, dan menghasilkan penciptaan sejumlah undang-undang penipuan perawatan kesehatan, termasuk: Penipuan Perawatan Kesehatan, Pencurian atau Penggelapan dalam Perawatan Kesehatan, Menghalangi Investigasi Kriminal Kesehatan Perawatan, dan Pernyataan Palsu Terkait Masalah Penipuan Perawatan Kesehatan.

Pada tahun 2009, Health Care Fraud Enforcement Act muncul di tempat kejadian. Undang-undang ini baru-baru ini diperkenalkan oleh Kongres dengan janji bahwa tindakan tersebut akan dibangun di atas upaya pencegahan penipuan dan memperkuat kapasitas pemerintah untuk menyelidiki dan menuntut pemborosan, penipuan dan penyalahgunaan di asuransi kesehatan pemerintah dan swasta dengan peningkatan hukuman; mendefinisikan ulang pelanggaran penipuan perawatan kesehatan; memperbaiki klaim whistleblower; menciptakan persyaratan kondisi mental yang masuk akal untuk pelanggaran penipuan perawatan kesehatan; dan meningkatkan pendanaan dalam pengeluaran antipenipuan federal.

Tidak diragukan lagi, penegak hukum dan jaksa HARUS memiliki alat untuk melakukan pekerjaannya secara efektif. Namun, tindakan ini saja, tanpa menyertakan beberapa tindakan nyata dan signifikan sebelum klaim dibayar, akan berdampak kecil dalam mengurangi terjadinya masalah.

Apa penipuan satu orang (perusahaan asuransi menuduh layanan medis yang tidak diperlukan) adalah penyelamat orang lain (penyedia melakukan tes untuk membela diri dari tuntutan hukum potensial dari hiu hukum). Apakah reformasi kerugian merupakan kemungkinan dari mereka yang mendorong reformasi perawatan kesehatan? Sayangnya, tidak! Dukungan untuk undang-undang yang menempatkan persyaratan baru dan memberatkan pada penyedia atas nama memerangi penipuan, bagaimanapun, tampaknya tidak menjadi masalah.

Jika Kongres benar-benar ingin menggunakan kekuasaan legislatifnya untuk membuat perbedaan pada masalah penipuan, mereka harus berpikir di luar kotak tentang apa yang telah dilakukan dalam beberapa bentuk atau gaya. Fokus pada beberapa aktivitas front-end yang berhubungan dengan penanganan penipuan sebelum terjadi. Berikut ilustrasi langkah-langkah yang dapat diambil dalam upaya membendung arus penipuan dan penyalahgunaan:

– PERMINTAAN semua pembayar dan penyedia, pemasok, dan lainnya hanya menggunakan sistem pengkodean yang disetujui, di mana kode-kodenya didefinisikan dengan jelas agar SEMUA mengetahui dan memahami apa arti kode tertentu. Melarang siapa pun untuk menyimpang dari arti yang ditentukan saat melaporkan layanan yang diberikan (penyedia, pemasok) dan mengadili klaim pembayaran (pembayar dan lainnya). Jadikan pelanggaran sebagai masalah tanggung jawab yang ketat.

– MEMERLUKAN bahwa semua klaim yang diajukan kepada perusahaan asuransi publik dan swasta ditandatangani atau dijelaskan dengan cara tertentu oleh pasien (atau perwakilan yang sesuai) yang menegaskan bahwa mereka menerima layanan yang dilaporkan dan ditagih. Jika penegasan tersebut tidak ada, klaim tidak dibayar. Jika klaim tersebut kemudian diputuskan menjadi bermasalah, peneliti memiliki kemampuan untuk berbicara dengan penyedia dan pasien …

– MEMERLUKAN bahwa semua penangan klaim (terutama jika mereka memiliki kewenangan untuk membayar klaim), konsultan yang dimiliki oleh perusahaan asuransi untuk membantu dalam mengadili klaim, dan penyelidik penipuan disertifikasi oleh perusahaan akreditasi nasional di bawah lingkup pemerintah untuk menunjukkan bahwa mereka memiliki pemahaman yang diperlukan untuk mengenali penipuan perawatan kesehatan, dan pengetahuan untuk mendeteksi dan menyelidiki penipuan dalam klaim perawatan kesehatan. Jika akreditasi tersebut tidak diperoleh, maka baik karyawan maupun konsultan tidak akan diizinkan untuk menyentuh klaim perawatan kesehatan atau menyelidiki dugaan penipuan perawatan kesehatan.

– LARANGAN pembayar publik dan swasta untuk menyatakan penipuan atas klaim yang telah dibayar sebelumnya di mana ditetapkan bahwa pembayar tahu atau seharusnya mengetahui bahwa klaim itu tidak pantas dan seharusnya tidak dibayar. Dan, dalam kasus di mana penipuan terjadi dalam klaim berbayar, setiap uang yang dikumpulkan

dari penyedia dan pemasok atas kelebihan pembayaran disetor ke rekening nasional untuk mendanai berbagai program pendidikan penipuan dan penyalahgunaan bagi konsumen, asuransi, penegak hukum, jaksa, pembuat undang-undang dan lain-lain; mendanai penyelidik garis depan untuk dewan pengawas perawatan kesehatan negara bagian untuk menyelidiki penipuan di yurisdiksi masing-masing; serta mendanai aktivitas terkait perawatan kesehatan lainnya.

– LARANGAN Penanggung menaikkan premi pemegang polis berdasarkan perkiraan terjadinya fraud. Mewajibkan perusahaan asuransi untuk menetapkan dasar faktual untuk kerugian yang diklaim terkait dengan penipuan ditambah dengan menunjukkan bukti nyata dari upaya mereka untuk mendeteksi dan menyelidiki penipuan, serta tidak membayar klaim yang curang.

5. Penanggung adalah korban penipuan perawatan kesehatan

Penanggung, sebagai bisnis reguler, menawarkan laporan penipuan untuk menampilkan diri mereka sebagai korban penipuan oleh penyedia dan pemasok yang menyimpang.

Tidak jujur ​​bagi perusahaan asuransi untuk menyatakan status korban ketika mereka memiliki kemampuan untuk meninjau klaim sebelum mereka dibayar, tetapi memilih untuk tidak melakukannya karena akan memengaruhi aliran sistem penggantian yang kekurangan staf. Lebih lanjut, selama bertahun-tahun, perusahaan asuransi telah beroperasi dalam budaya di mana klaim palsu hanyalah sebagian dari biaya menjalankan bisnis. Kemudian, karena menjadi korban penipuan yang diduga, mereka meneruskan kerugian tersebut kepada pemegang polis dalam bentuk premi yang lebih tinggi (terlepas dari kewajiban dan kemampuan untuk meninjau klaim sebelum dibayar). Apakah premi Anda terus meningkat?

Penanggung menghasilkan banyak uang, dan di bawah jubah memerangi penipuan, sekarang menyimpan lebih banyak dengan menuduh penipuan dalam klaim untuk menghindari pembayaran klaim yang sah, serta mengejar uang yang dibayarkan untuk klaim untuk layanan yang dilakukan bertahun-tahun sebelumnya dari penyedia terlalu membatu untuk melawan. Selain itu, banyak perusahaan asuransi, yang meyakini kurangnya respons dari penegak hukum, mengajukan gugatan perdata terhadap penyedia dan entitas yang dituduh melakukan penipuan.

6. Peningkatan investigasi dan penuntutan penipuan perawatan kesehatan

Konon, pemerintah (dan perusahaan asuransi) telah menugaskan lebih banyak orang untuk menyelidiki penipuan, melakukan lebih banyak penyelidikan, dan menuntut lebih banyak pelaku penipuan.

Dengan bertambahnya jumlah penyidik, tidak jarang aparat penegak hukum yang ditugaskan menangani kasus-kasus penipuan bekerja kurang memiliki pengetahuan dan pemahaman untuk menangani kasus-kasus semacam ini. Tidak jarang juga para penegak hukum dari berbagai instansi melakukan upaya investigasi dan banyak jam kerja untuk menangani kasus penipuan yang sama.

Penegak hukum, terutama di tingkat federal, mungkin tidak secara aktif menyelidiki kasus penipuan kecuali jika mereka mendapat persetujuan diam-diam dari jaksa. Beberapa penegak hukum yang tidak ingin menangani kasus, tidak peduli seberapa bagusnya, mencari jaksa penuntut untuk deklinasi atas kasus yang disajikan dalam sudut pandang yang paling negatif.

Badan Pengatur Perawatan Kesehatan sering kali tidak dipandang sebagai anggota tim investigasi yang layak. Dewan secara teratur menyelidiki keluhan tentang perilaku yang tidak pantas oleh pemegang lisensi di bawah lingkup mereka. Konsistensi utama dari dewan ini adalah penyedia berlisensi, biasanya dalam praktik aktif, yang mengetahui apa yang sedang terjadi di negara bagian mereka.

Penanggung, atas desakan regulator asuransi negara, membentuk unit investigasi khusus untuk menangani klaim yang mencurigakan untuk memfasilitasi pembayaran klaim yang sah. Banyak perusahaan asuransi telah merekrut mantan penegak hukum yang memiliki sedikit pengalaman atau tidak sama sekali tentang masalah perawatan kesehatan dan / atau perawat tanpa pengalaman investigasi untuk membentuk unit-unit ini.

Ketergantungan sangat penting untuk melakukan penipuan, dan seringkali menjadi penghalang utama bagi penegak hukum dan jaksa penuntut dalam memajukan kasus penipuan. Reliance mengacu pada pembayar yang mengandalkan informasi yang diterima dari penyedia untuk menjadi representasi akurat dari apa yang diberikan dalam tekad mereka untuk membayar klaim. Masalah penipuan muncul ketika penyedia salah merepresentasikan fakta material dalam klaim yang diajukan, mis. layanan tidak diberikan, salah merepresentasikan penyedia layanan, dll.

Meningkatnya tuntutan penipuan dan pemulihan finansial? Di berbagai yurisdiksi penuntutan (federal) di Amerika Serikat, ada batas kerugian yang berbeda yang harus dilampaui sebelum aktivitas (ilegal) akan dipertimbangkan untuk penuntutan, mis. $ 200,000.00, $ 1 juta. Apa artinya ini memberitahu penipu – mencuri hingga jumlah tertentu, menghentikan dan mengubah yurisdiksi?

Pada akhirnya, shell-game penipuan perawatan kesehatan sangat cocok untuk pemberi perawatan pinggiran dan penyedia serta pemasok yang menyimpang yang berebut akses tanpa batas ke dolar perawatan kesehatan dari sistem pembayaran yang tidak mampu atau tidak mau menggunakan mekanisme yang diperlukan untuk menangani penipuan dengan tepat. front-end sebelum klaim dibayar! Penyedia dan pemasok yang menyimpang ini tahu bahwa setiap klaim tidak dilihat sebelum dibayarkan, dan beroperasi dengan mengetahui bahwa tidak mungkin untuk mendeteksi, menyelidiki, dan menuntut semua orang yang melakukan penipuan!

Beruntung bagi kami, ada banyak profesional berpengalaman dan berdedikasi yang bekerja di parit untuk memerangi penipuan yang bertahan dalam menghadapi kesulitan, membuat perbedaan satu klaim / kasus pada satu waktu! Para profesional ini termasuk, tetapi tidak terbatas pada: Penyedia semua disiplin ilmu; Badan Pengatur (Asuransi dan Perawatan Kesehatan); Penangan Klaim Perusahaan Asuransi dan Penyelidik Khusus; Penegak Hukum Lokal, Negara Bagian dan Federal; Jaksa Negara Bagian dan Federal; dan lain-lain.

 

Sumber : LancangKuning